Annales des Mines (1906, série 10, volume 5, partie administrative)
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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
MINISTÈRE
MODÈLE S*
M
MODÈLE H»
18-B.
—(Papier rose.)
DES
IAVÀUX PUBLICS,
TRAVAUX PUBLICS,
DES POSTES
DES POSTES
LOIS DES 31 MARS 1903 ET 17 AVRIL 1906
ET
LOIS DES
|ES TÉLÉGRAPHES
ET
relatives à l'amélioration des retraites des ouvriers mineun
31
MARS
1903, 22
AVRIL
1905, 17
AVRIL
1906
pour l'amélioration des retraites des anciens ouvriers mineurs.
DIVISION
DES_MINES
DIVISION
1"
DES MINES. 1"
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
MINISTÈRE
DES
DES TÉLÉGRAPHES,
275
CIRCULAIRES
CIRCULAIRES.
DÉPARTEMENT
BUKEAU.
BUREAU.
MAJORATIONS.
DÉPARTEMENT. COMMUNE
COMMUNE :
CERTIFICAT DE VIE. ALLOCATIONS.
Dossier de. la déclaration produite par M demeurant à
|l)L'aUe; iation des témoins Est obligatoire qu'autantque [Maire le juge nécessaire. '2) Pour une veuve, indi'i nom de naissance seuient. 3) Dans le cas où le titure ne peut signer, soit par lorance, soit par iropuisice,le cerliiicatdoit en faire mtion,
I
pour obtenir la réversibilité de la bonification dont jouissait» conjoint prédécédé : 1° Déclaration. 2° Certificat d'admission. 3° Acte de décès du conjoint prédécédé. 4°
Acte de naissance du conjoint survivant.
5°
Acte de mariage.
Fait à
conforme.
Le Préfet,
. ,
Signature du Maire,
l'
NOM
190
OU
T 1T O L A l R Ri
certificat.
trimestrielle
Transmis à M. le Ministre des Travaux publics, des Postesf des Télégraphes (Division des Mines. — l«r bureau) pour suit
, le
190
ITCMÉnfj
I du
.
Sceau de. la Mairie,
QUITTANCE DE PAYEMENT DU TRIMESTRE ÉCHU LE
190
Le Maire,
A
, le
Signature du Comparant (3),
Transmis à M. le Préfet en exécution des instructions i circulaire du 6 août 1906. , le
Je soussigné, Maire de la commune de , certifie, sur l'attestation arrondissement de de MM. (I) prénommé crue M (2) , décédé conjoint non remarié de M. demeurant à , rue , n" et jouissant d'une majoration suivant certificat d'admission n" dont le montant annuel maximum a été fixé à , est vivant pour s'être présenté aujourd'hui devant moi. En foi de quoi j'ai délivré le présent que l'intéressé a signé avec moi.
Montant du terme.
i
Pour acquit de la somme de (en toutes lettres) eue par moi soussigné, titulaire du certificat d'admission dont le numéro figure ci-dessus i qui déclare en outre n'être pas remarié. A , le 190 Signature du titulaire ou de son mandataire, DÉCRETS,
1906.
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