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168
EN ALLEMAGNE.
ÉTUDE DE LA STATISTIQUE DES ACCIDENTS
Modèle de la carte statistique. (RECTO)
188.
. .
N°.
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169
(VERSO)
.
.
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S. Causes et circonstances de l'accident.
CORPORATION SECTION
CARTE DE DÉCLARATION D'ACCIDENTS
POUR L'OFFICE IMPÉRIAL DES ASSURANCES COMMUNE
ARRONDISSEMENT
(Une telle carte âevra être remplie pour tonte personne qui aura été tuée ou qui aura reçu 'des secours de la corporation à la suite d'accident )
10 Atelier où est arrivé l'accident : a) Désignation exacte de l'atelier, a de la raison sociale, du lieu, du nombre d'ouvriers employés. b) Occupation spéciale de la vie- b)
(Dans le but d'améliorer les moyens préventifs contre les accidents, on devra donner ici une courte description de l'accident, d'après les résultats de l'enque'le. En particulier, on devra décrire avec
les termes et désignations techniques, et en accompagnant au besoin la description de croquis, la place occupée de l'ouvrier, la disposition de l'atelier, dans lequel a eu lieu l'accident, etc., ainsi que le genre de travail et l'appareil près duquel il s'est produit, de façon à éviter toute ambiguité et tout supplément d'information. Si le nombre des victimes est supérieur à l'unité, prière de l'indiquer et de numéroter les cartes de déclaration.
Si à la suite de l'accident, on a pris des mesures pour en éviter le retour, prière de l'indiquer.)
lime
ri
c) Mode de travail (à la à la c) vapeur, etc.). main' \
20 Personne tuée ou blessée .
.
Nom et prénoms Occupé au travail comme. Âge.. . . (approximatif).
. .
9° Cause de l'accident. .
.
. années
30 Blessures.
(Souligner parmi les indications ci-dessous celle qui correspond aux circonstances de l'accident.)
[Désignation aussi exacte que pos-
sible de la partie du corps qui a
Faute des camarades.
été atteiate; de L, cause de la
mort (par exemple, empoisonné, asphyxié, noyé, etc.)]
Danger inhérent au travail. Jour de la semaine
.1
10;11
4' Époque de l'accident
Date.
Moment de la journée du jour.
. .
Heure
50 Installation ou machine qui a ç donne lieu ci l'occident. . .? 6° Consequence de l'accident
.
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(Souligner l'indication corresponpondante)
Organisation défectueuse du travail, précautions insuffisantes, manque d'appareils protecteurs. Non utilisation des moyens de prévention par les ouvriers; infractions aux règlements; imprudence manifeste.
I npcmacdieté6 dmeolis3;sie)meramiialens à 6 mois; de
ou totale. Mort.
ente, partielle
Maladresse et négligence des ouvriers; ignorance du danger. Causes multiples.
'7° A ponts droit laisses par la vie-1 Veuve. tinze
Enfants (nombre) t Ascendants (nombre) .
.
.
Cas fortuit et Causes indéterminables.