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CIRCULAIRES.
CIRCULAIRES.
DÉPARTEMENT
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
MODÈLE
y
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2/3
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
[MINISTERE
——"*>+GNV
_ (PapfeTifcj COMMUNE
MINISTÈRE DES TRAVAUX PUBLICS, DES POSTES ET DES TÉLKGRAHl DES
MINES.
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2-A.
DES
[AUX PUBLICS, IES
POSTES ET
DIVISION
MODÈLE N°
(Papier rose.)
■
| TÉLÉGRAPHES::
LOIS DES 31 MARS 1903 ET 17 AVRIL 1906 relatives à l'amélioration des retraites des ouvriers mineurs.
BUREAU.
LOIS DES 31 MARS 1903, 22 AVRIL 1903, 17 AVRIL 19ûj| Amélioration des retraites des anciens ouvriers mineurs,
IIIVISION
IES MINES. DÉPARTEMENT\ !•' BUREAU.
COMMUNE :
ALLOCATIONS.
DECLARATION.
(1) Biffer si lo déclarant comparaît en personne. (2) S'il s'agit d'une veuve, nom de naissance et prénoms. (3) Veuf, veuve.
(4) Nom et prénoms du bénéficiaire décédé. (4)
Son mari. Sa femme.
(5) Chiffre porté sur le eertificat d'admission.
Par-devant nous, Maire de la commune de comparu M. M (2) né le à état civil (3) nationalité domicilié à
MAJORATIONS. mandataire iil de la déclaration produite par M
proies»
L quel nous a déclaré que M (4) prénommé titulaire d'une allocation s'élevant à (3) francs, suivant certificat d'adimsal n° , qui lui avait été délivré par le ministre des TnmJ publics, est décédé le à rue , n° , et jouissait de ladite bonificati:| au jour de son décès. L déclarant nous a affirmé qu' n'était pas remarii et a demandé, en conséquence, en exécution de la loi précis du 17 avril 1906, à obtenir la réversibilité à son profit de moitié de la bonification qui avait été attribuée à son "onjoi prédécédé. Fait à L
demeurant à pour obtenir la réversibilité de la bonification dont jouissait son conjoint prédécédé : 1° Déclaration. 2" Certificat d'admission. 3" Acte de décès du conjoint prédécédé. 4" Acte de naissance du conjoint survivant.
S" Acte de mariage. Transmis à M. le Préfet en exécution des instructions de la circulaire du 6 août 1900. A
, le
190
Le Maire,
19
, le déclarant
Le Mail Transmis à M. le Ministre des Travaux publics, des Postes et des Télégraphes (Division des Mines. — 1" bureau) pour suite
AVIS DU MAIRE SUR LA DEMANDE PRÉSENTÉE.
conforme. A
A .
, le Le Maire,
, le
-19
Le Préfet,
190