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LOIS, DÉCRETS ET ARRETES
SUR LES MINES, ETC.
MODÈLE EL
MODELE V.
30$
Déclaration de cessation d'adhésion à la législation sur les accidents du travail.
Carnet d'adhésions à la législation sur les accidents du travail en ce. ^qui concerne les salariés employés par
(1) Nom, prénoms, profession et adresse de l'employeur.
Le soussigné (1)
_
déclare à M. le maire de la commune d canton d
_
(1) Nom, prénoms, profession et adresse de l'employeur.
(Le présent carnet doit être conservé par f l'employeur pour être, le cas échéant, représenté en justice.)
_
arrondissement d département d (2)
Date en toutes lettres.
Extraits de la loi du 9 avril 1893.
qu'à partir du (2) il cesse par la présente déclaration d'adhérer
(Reproduire ici le texte des articles 2, 3, 4 7, 8, 9, 10,11, 12,13,1S, 16. 17, 18, 19, 20, 21, 22^ 23 et 24 de la loi du 9 avril 1898, modifiée par celles des 22 mars 1902, 31 mars 190o et. 17 avril 1906.).
à la législation sur les accidents du travail, dans les termes de l'article 3 de la loi du 18 juillet 1907, et qu'il annule, par suite, pour l'avenir, la déclaration d'adhésion à ladite
Texte de la loi du 18 juillet 1907.
législation qu'il avait faite le A
1.,'le,
(Reproduire ici le texte de la loi). 19...
Mention de la déclaration d'adhésion. (1) Nom et prénoms.
(Signature.)
MODELE IV. (2) Nom, prénoms, profes-
DÉPARTEMENT
sion et adresse du déclarant. (3) Date en toutes lettres.
République française.
(4) Date en toutes lettres. (5) Hâte en toutes lettres.
ARRONDISSEMENT Mairie d.
d. CANTON
Nom, prénoms, profes-
-
donnons récépissé à M. (2) de sa déclaration de cessation d'adhésion à la législation sur les accidents du travail qu'il
^3)
a déposée ce jour à la mairie. ,1e (3) (Signature.)
19
.
(2) Nom, prénoms, profes-
19—
Nous soussigné (1)... maire de la commune d canton d arrondissement d département d...
certifions au présent carnet d'adhésions que M. (2) ua _ Z....
sion et adresse du déclarant. (3) Date en toutes lettres. (4) Date en toutes
Date en toutes lettres.
Fait à
le (5)
Mention de la déclaration de cessation d'adhésion.
Nous soussigné (1) maire de la commune d
(2)
a déclaré le (t) adhérer à la législation sur les accidents du travail à partir du (4)
(Signature.)
Récépissé de cessation d'adhésion à la législation sur les accidents du travail. (1) Nom et prénoms.
sion et adresse du déclarant.
Z'ZI"
Fait à...
(Art. 3 de la loi du 18 juillet 1907.)
(1) Nom et prénoms.
Nous soussigné (1) maire de la commune d canton d arrondissement d département d . certifions au présent carnet d'adhésions que M. (2) _Z
lettres.
a déclaré le (à),
- '....„
_ J cesser d'adhérer à la législation sur les accidents du travail. Fait à...
,1e (À)..
^._19..,.._
(Signature.)
.