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SUR LES MINES, ETC.
LOIS, DÉCRETS ET ARRETES ODÈLE S1
M
Numéro d'ordre donné par la caisse collectrice a )a déclaration.
25
AVRIL
MODÈLE N° 2
1,
ETRAITES OUVRIÈRES ET PAYSANNES
ARRÊTÉ DU
355.
15|
ARRÊTÉ DU 25 AVRIL 1911.
(APPLICATION DE LA LOI DU 5 AVRIL 1910.)
Format 31 X 21 (1) Cette déclaration est remise par rassuré, appuyée de sa carte annuelle, au président ou au représentant légal de la caisse, par l'intermédiaire de laquelle il entend effectuer ses versements (art. 32 du décret du 25 mars 1911). (2) Désignation de la caisse à laquelle l'assuré entend effectuer ses versements.
Format 25 X1
RETRAITES OUVRIÈRES ET PAYSANNES (APPLICATION DE LA LOI DU 5 AVRIL 1910)
COMPTES DES VERSEMENTS 'US EN EXÉCUTION DE L'ARTICLE 35 DU DÉCRET DU .25 MARS 1911.
DÉCLARATION(1)
(3) Obligatoire (ou facultatif).
CARNET N°
entend effectuer ses versemd de socii"
.-.
co mmencé le
|J
secours mutuels, ou d'une caisse de retraites k i professionnel.
terminé le
(2)
i
_
.
Jg 19
INDICATIONS PRATIQUES L'assuré soussigné, dont la carte annuelle porte 1* cations ci-après : Numéro :
Numéro d'ordre : SérieNom — Prénoms Date de naissance
=
Lieu de naissance Nationalité , Caisse d'assurance choisie —
0.
.
Adresse déclare vouloir effectuer ses versements à S en qualité d'assuré (3)
•se conformer aux prescriptions ticle 35 du décret du 25 mars 1911, ses collectrices tiennent, sur le t carnet, un compte des versefaits par chaque assuré, par son édiaire. âges de ce carnet son t numérotées o seulement et chaque folio (verso ) comporte 30 cases numérotées de la déclaration prévue à l'ardu décret précité du 25 mars 1911, Sert à l'assuré, à la première case mie, un compte dont le folio et le sont immédiatement portés sur annuelle à l'endroitréservé à cet laque compte comporte l'indica-
tion du numéro de la déclaration, du nom de l'assuré et de la série et du numéro figurant à sa carte annuelle. Il est divisé en deux parties réservées, la première à l'inscription de la date de chaque versement et la seconde à celle du montant du versement (francs et centimes). Ces inscriptions doivent être faites obligatoirement avant l'apposition des timbres sur la carte annuelle. Chaque case est destinée à recevoir les versements portés surune carte annuelle, un nouveau compte devant être ouvert au moment de la présentation de la carte suivante pour constater les versements portés sur cette carte.
'cation de la caisse collectrice. carnets successifs utilisés par la même caisse collectrice reçoivent chacun un isene ininterrompue commençant au n° 1) d'après l'ordre de leui- mise en service, vert un nouveau carnet qu'après épuisement complet des cases réservées aux individuels dans le carnet précédent.