Annales des Mines (1890, série 8, volume 18)
Page : Image 259
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Carte statistique (Modèle). (REcro)
Le ... 18.. heures matin... soir Jour de la J semaine. 5
A la surface Au fond
'
ÉPOQUE DE L'ACCIDENT
A gauche CAUSE DE L'ACCIDENT
NATURE DE L'ACCIDENT
A droite SUITE DE LA BLESSURE
NATURE DE LÀ BLESSURE
CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT
CORPORATION MINIÈRE.
SECTION
.
.
.
.
Renseignements. relatifs à l'établissement clans lequel l'accident a eu lieu. NATURE D'INDUSTRIE
Raison sociale.
NUMÉRO DU CADASTRE
Siège social Fosse ou Exploitation. Localité Division administrative (Arrondissement, commune, etc.).
DIVISION
CLASSE DE RISQUES
Renseignements relais fs à la victime. SALAIRE
entrant
GENRE D'OCCUPATION
RENTE TOTALE
en compte
à l'époque de l'accident Nom
'
Né
e ../.. 18..
Durée
IllarLS
de l'incapacité de
p.100
DATE
Rente mensuelle après le décès de la victime.
de
travail
des suites
....années ....jours
l'accident
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
du service de la rente en
.
.
.
.
.
.
.
de
DATE DE LA CESSATION
la naissance
../..
5
marcs
1718[05
Prénom
pleine vie
par suite de décès
18.. ORPHELIN
de mère 1
2 3 4 5 6 8
9
10 1
../.. 18..
2 3
.... ..
... ... ...
marcs
marcs
p.ioo DATE DE LA CONCLUSION
F. 100 de la rente totale de la victime NUMÉRO DES AVIS D'ACCIDENTS
NUMÉROS DE LA LISTE D'ACCIDENTS
NUMÉROS D'ORDRE
Cre