Cette page est protégée. Merci de vous identifier avant de transcrire ou de vous créer préalablement un identifiant.
Carte statistique (Modèle). (REcro)
Le ... 18.. heures matin... soir Jour de la J semaine. 5
A la surface Au fond
'
ÉPOQUE DE L'ACCIDENT
A gauche CAUSE DE L'ACCIDENT
NATURE DE L'ACCIDENT
A droite SUITE DE LA BLESSURE
NATURE DE LÀ BLESSURE
CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT
CORPORATION MINIÈRE.
SECTION
.
.
.
.
Renseignements. relatifs à l'établissement clans lequel l'accident a eu lieu. NATURE D'INDUSTRIE
Raison sociale.
NUMÉRO DU CADASTRE
Siège social Fosse ou Exploitation. Localité Division administrative (Arrondissement, commune, etc.).
DIVISION
CLASSE DE RISQUES
Renseignements relais fs à la victime. SALAIRE
entrant
GENRE D'OCCUPATION
RENTE TOTALE
en compte
à l'époque de l'accident Nom
'
Né
e ../.. 18..
Durée
IllarLS
de l'incapacité de
p.100
DATE
Rente mensuelle après le décès de la victime.
de
travail
des suites
....années ....jours
l'accident
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
du service de la rente en
.
.
.
.
.
.
.
de
DATE DE LA CESSATION
la naissance
../..
5
marcs
1718[05
Prénom
pleine vie
par suite de décès
18.. ORPHELIN
de mère 1
2 3 4 5 6 8
9
10 1
../.. 18..
2 3
.... ..
... ... ...
marcs
marcs
p.ioo DATE DE LA CONCLUSION
F. 100 de la rente totale de la victime NUMÉRO DES AVIS D'ACCIDENTS
NUMÉROS DE LA LISTE D'ACCIDENTS
NUMÉROS D'ORDRE
Cre