Annales des Mines (1904, série 10, volume 3, partie administrative) [Image 17]

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32 (1) Dénommer les héritiers présents ou celui d'entre eux qui ies représente. (2) Lequel ou lesquels; m'a ou m'ont; en son nom personnel ou en leur nom ; ses coayants droit ou leurs coayants droit. (3) A le déclarant ou ont les témoins ainsi que 1 déclarant . (4) Signatures des témoins si le certificat est dressé sur l'attestation de témoins. (5) La légalisation de la signature des maires n'est nécessaire que s'il est fait usage du certificat en dehors de l'arrondissement. (tj) Le Préfet ou le SousPréfet.

CIRCULAIRES.

33

CIRCULAIRES.

recevoir la totalité des arrérages de la majoration ci-desl indiquée qui peuvent être dus par le Trésor au jour j

MAT D'HÉRÉDITÉ.

décès dudit M. En foi de quoi nous avons délivré le présent certifîcal|

1PARTEMENT

la requête d (1)

MODÈLE

RÉPURLIQUE

...

° 38,

N

FRANÇAISE.

LOI DU 31 MARS 1903 COMMUNE

RELATIVE A L'AMÉLIORATION DES RETRAITES

le....quel(2)... m'(2) déclaré en(2) . nom(2) et aussi comme se portant fort pour ... ...,{2) coayaj droit, que, depuis l'obtention de sa majoration jui jour de son décès, le titulaire ne jouissait, tant'de son cl que de celui de son conjoint, d'aucun revenu annuel su; rieur à 360 francs, y compris la pension dont la majorai lui avait été accordée, mais indépendamment de tout sali en argent ou en nalure. Fait à et(3)

—, le le

avec nous après lecture, Les témoins (4)

Le....déclarant....,

DES ANCIENS OUVRIERS MINEURS. |om, prénoms, profespalilé civile du titulaire

u'il est à notre confce ou bien sur l'altesMM. (Dans le cas x témoins interviendiquer les noms, préprol'essions et domijs témoins.) [oms, prénoms, doraiîgré de parenté des roit et portion réve1M| il acun d'eux, ayants droit interdéclarant , gSJV par représentation, la personne qu'ils tent. es femmes, indiquer litécivile: célibataire, Le Maire , mariée ou veuve, les mineurs, indiquer tic lieu de naissance mer le tuteur.

CERTIFICAT D'HÉRÉDITÉ A LE

PAYEMENT

DES

PRODUIRE SOMMES

POUR

NE

ORTENIR

DÉPASSANT

PAS

150 FRANCS,

Nous, maire de la commune d département d Attendu le décès survenu le de M. 1} domicilié a titulaire d'une allocation de

_

ZI..! , en son vivant francs,

qui lui a été accordée par le Ministre des Travaux publics, suivant le certificat d'admission n° en date du Certifions (2)

Vu pour la légalisation (S) de la signature de M... , maire de la commune d A

, le...... Le

-

que ledit M héritiers, savoir(3)

a laissé pour seuls

1901

Préfet (6),

lesquels, en cette qualité, ont seuls droit de toucher et