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CIRCULAIRES,
DÉPARTEMENT
LOI DU 31 MARS 1903
Mo*,,
RELATIVE
formait
A L'AMÉLIORATION DES RETRAITES DES ANCIENS OUVRIER:
MAJORATIONS.
DÉCLARATION DES REVENUS PERS011 AUTRES QUE LES SALAIRES EN ARGENT OU EX NA10K
AVIS IMPORTANT
de M. domicilié à
Tout intéressé con-
. .
r
__ „- _"L. , rue
vaincu d'avoir prosciemment,
à
l'appui de sa déclaration,
des
certifi-
cats oujustifieations mensongers tibles
de
suscep-
lui
faire
attribuer une majoration
plus
élevée
que celle à laquelle il a droit, sera poursuivi
et puni
con-
formément aux lois.
REVENUS ENTRANT EN COMPTE POUR LA FIXA "H N DU MAXIMUM DE LA MAJORATION.
Rentes ou autres valeurs sur l'État français Fonds d'États étrangers Actions ou obligations de Compagnies de chemins de fer ou autres sociétés financières, commer ciales, industrielles Obligations de départements, villes, Crédit foncier, etc Pensions viagères (autres que les pensions à majorer) servies par l'État, les Sociétés de secours mutuels ou autres, etc Créances hypothécaires ou chirographaires Propriétés bâties Propriétés non bâties Revenus commerciaux ou industriels TOTAL.
Je certifie n'avoir d'autres revenus que ceux menti dans la déclaration ci-dessus ; je m'engage à la m avant le 1er mars de l'année qui suivra celle dans la elle aura cessé d'être exacte. Vu pour la légalisation la signature ci-contre :
de
Le Maire,
DÉCLARATION DES REVENUS PERSONNELS AUTRES QUE LES SALAIRES EN ARGENT OU EN NATURE
' COMMUNE
duit
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CIRCULAIRES
Fait à
, le-. (Signature)
-
I
MPORTANT
ntéressé cond'avoir pro•iemment,. à , dcclades cortiflIjustificat-lons Igers BuaoepI de lui faire 1er une majoJ plus élevée ■lie à laquelle bit, sera ponrjt puai confortt aux lois.
de Madame épouse de ... àcée de
REVENUS ENTRANT EN COMPTE POUR LA FIXATION DU MAXIMUM DE LA MAJORATION.
Rentes ou autres valeurs sur l'Etat français Fonds d'Etats étrangers Actions ou obligations de Compagnies de chemins de fer ou autres Sociétés financières, commerciales, industrielles '. Obligations des départements, villes, Crédit foncier, etc i Pensions viagères Créances hypothécaires ou chirographaires Propriétés bâties Propriétés non bâties Revenus commerciaux ou industriels
TOTAL
La soussignée certifie n'avoir d'autres revenus que ceux mentionnés dans la déclaration ci-dessus; elle s'engage à la modifier avant le 1er mars de l'année qui suivra celle dans laquelle elle aura cessé d'être exacte. Fait à (Signature du mari.)
, le
190
(Signature de la femme.)