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CIRCULAIRES.
CIRCULAIRES.
MODÈLE N° 11.
IBTEMENT
LOI DU 31 MARS 1903 RELATIVE KDISSBHBNT
A L'AMÉLIORATION DES RETRAITES DES ANCIENS OUVRIERS MINEURS OJIMUNE
MINISTÈRE
MoMa.il
DES
TRAVAUX PUBLICS
LOI DU 31 MARS 1903
"""""A
RELATIVE
BORDEREAU
j
DÉPARTEMENT
A L
ALLOCATIONS.
DES RETRAITES DES AMIENS 01»
J
{\) des demandes d'allocations reçues par le Maire
de la commune d et transmises le
_
190
, à M. le Préfet du
département.
ALLOCATIONS.
NOMBRE
NUMÉRO
DE
D'ENREGIS-
NOMS, PRÉNOMS
TAEUEHT
Nombre de pièces à l'appui de la déclaration lH=§li
I
0
RÉCÉPISSÉ N
(2)
ET
ADRESSES
DES
INTERESSES
DATE DE DÉLIVRANCE
du récépissé (2)
certifie
Le Maire de la commune d reçu la déclaration faite le au nom de M(l)
à la Préfecture
PIÈCES
jointes à l'appui de la déclaration
190 __ _
'.
et l'avoir enregistrée sous le numéro du présent réc (I) Nom, prénoms et adresse.
Fait à
, le Le Préfet,
bordereau est arrêté et signé par le Maire. Il sera conservé dans les archives des préfectures, lonnes à remplir par la Préfecture. Le numéro d'ordre à inscrire dans ces colonnes doit être t que celui qui sera donné sur le carnet spécial d'enregistrement (modèle n° G).