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CIRCULAIRES.
CIRCULAIRES.
MINISTEKK
MINISTERE
MODÈI
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
TRAVAUX PUBLICS!
DES ROUTES, DE LA NAVIGATION
17.
LOI DU 31 MARS 1903, RELATIVE
jU NAVIGATION ET DES MINES. ;
RELATIVE A
L'AMÉLIORATION DES RETRAITES DES ANCIENS OUVRIERS MINEURS.
A
gSlON MINE!
LOI DU 31 MARS 1903,
DIJIECTIO.N (ES ROUTES,
ET DES MINES.
I"
N°
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE.
ryAUX PUBLICS.
DIRECTION
DES
MODÈLE
DES
DES
DIVISION
497
DES
MINES.
L'AMÉLIORATION DES RETRAITES DES ANCIENS OIJÏTIIEliS \" Ill'lïFAU.
DÉCLARATION DE PERTE D'UN CERTIFICAT D'ADMISSION DiO...
BUREAU.
DEPARTEMENT
ALLOCATIONS. COMMUNE
Le Maire, de la commune d soussigné, certifie que M (I) ,. demeurant à \.-.
pâjoralioûi 'I Allocaliim.
■
d'un certificat d'admission n° aux ////oc de la loi du 31 mars 1903, s'est présenté devant 1101 jour, et nous a déclaré qu'il avait transféré sa rési d commune d département d à commune d _ déparlement d 11 nous a déclaré, en outre, demander à recevoir lei lui permettant de toucher les arrérages de l'a/tan'oii il est titulaire, à son nouveau domicile. Fait à. fl) Nom et prénoms. Le Main: adresse la pr sente déclaration au Préfet.
(2)
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_.. , le
Le Maire (2),
iquiT les nom, prédale do naissance et 'edu béni'ficiaire.
Ûésignei; les noms, pré*t demeures des deux
Devant nous, maire de la commune d arrondissement d , département d .-. , s'est présenté M. (2) né à , le domicilié à , lequel nous a déclaré qu'ayant perdu le certificat qui constate, sous le n° , son droit à une(') d francs, à lui acquise en qualité d'ancien ouvrier ou employé des mines françaises, il lui a été impossible d'en percevoir les arrérages depuis le
- c'est pourquoi
il demande au Ministre des Travaux publics de lui délivrer une nouvelle expédition dudit certificat d'admission. Il s'engage à l'apporter celle qui lui a été délivrée précédemment dans le cas où il reviendrait à la recouvrer. La présente déclaration a été reçue par nous, en présence de MM.
(3)
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Z'ie Le Préfet,
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, le Les Témoins,
Transmis à M. le Ministre des Travaux publics en e| tion de l'instruction du 24 décembre 1903 pour suitej forme.
1
qui ontattesté parfaitement connaître le déclarant et certifié qu'il est bien la personne à laquelle la bonification ci-dessus a été accordée. En foi de quoi nous avons signé ladite déclaration avec le bénéficiaire et les témoins ci-dessus dénommés. Le Maire,
Vu pour la légalisation de la signature de M. le Maire de la commune d — A , le Le Sous-Préfet de
r arrondissement d